調剤報酬改定(調剤薬局経営者の立場から)その2

調剤報酬改定2016

前回は調剤薬局オーナーのポジショントークと前置きして、診療報酬改定について言いたいこと書かせて頂きました。

是非、前回コラムのチェックお願します。

一部リンクを追加していますので是非。

参考コラム:調剤報酬改定(調剤薬局経営者の立場から)
今回もポジショントークの続きで調剤薬局が置かれている理不尽な状況について少し書いてみたいと思います。
まあ、あくまで調剤薬局経営者のポジショントークですので読みたい方だけどうぞ。

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医薬分業という言葉が世の中に浸透して長い時間が経ちました。しかし本当の意味での「医薬分業」すなわち面分業(患者さんがかかりつけ薬局を決めて、どの医療機関の処方せんでもひとつの薬局でお薬をもらう
)は日本では永久に普及しない仕組みだと思います。

理由は色々あります。

日本人の医療リテラシーの低さ(結局、近いところで薬もらった方が楽チン。かかりつけ薬局なんて面倒くさい)というのが患者さん側の立場の一番の理由だと思います。
加えて、形のない物、すなわちサービスへの支払いへの抵抗感が強いのではないかと思います。
新聞記事なんかでも、院内で薬もらうと○○円、でも調剤薬局で薬もらうとこんなに余分にお金がかかります的な評価の仕方ですね。
加えて、未だに「調剤薬局は薬を出せば出すほど儲かる的」な記事を出す、マスゴミのミスリード。先日も読売新聞の記事でありました。

これは日本人の国民性やこれまで医療の世界で圧倒的に医師が偉かった時代の弊害だと思います。
「お医者様が下した判断で出す薬に、のこのこ薬剤師が介在して、お金を徴収するなんて全く無駄だ!!」的な発想ですね。

逆にサービスの提供側。すなわち僕の様な調剤薬局経営者側にも面分業は実現しない理由を挙げることができます。

唯一最大の理由は圧倒的に調剤技術料が少ない点です。
このお話は、過去に何度も角度を変えて書いてきましたので、クドクド言いません。

前回も書きましたが、医科と比較してあまりにも技術料が低すぎるんです。
よって、本来の医薬分業である面分業を志した誰かが(薬剤師でも他の起業家でも)周りに医療機関のない場所に調剤薬局を開設しても、
毎月大幅な赤字で、潤沢な資金を用意していても、おそらく1年も経営はもたないでしょう。


難しいことは書かなくても、これがシンプルな現実です。
「調剤報酬が低すぎて、面分業は成立し得ないビジネスモデル」なんです。調剤薬局経営者なら誰でも理解しています。


では門前薬局なら経営は楽かというと、全く違います。
正直、相当厳しいと言っておきます。

 

あ、そうそう、ちょっと横道にそれますが独立して調剤薬局を開設しようとする薬剤師のために、このサイトの中にコラムを書いています。

厳しいご時世ですが、僕はそれでも独立したい方はがんばってみるべきだと思います。読み物としてもおもしろいので興味ある方はどうぞ。

 

参考コラム:薬剤師の独立(調剤薬局の作り方)

話を戻しまして、これも基本的には調剤報酬が低すぎるのが一番の原因なんですが、他にも原因はあります。
今日はここに絞ってブログを書きます。

まあ、一言で言うと利益構造の問題です。内訳は在庫ビジネスの弱点と
「薬剤師法第四章 業務 第二十一条  調剤に従事する薬剤師は、調剤の求めがあつた場合には、正当な理由がなければ、これを拒んではならない。」
医薬品流通システムの問題ですね。

ここまで書けば経営者の方はピンとくると思います。

1、在庫を抱えるビジネスの宿命

前回の診療報酬本体部分を解説したときの資料を再度見て頂きたいのですが、調剤薬局に売上げに占める薬剤料って、診療報酬の70%を占めるんです。
つまり技術料が30%。(僕の肌感覚ではもう少し低いと思います)

簡単に書くと粗利益率30%(原価率70%)のビジネス。
医科の方を見てください。粗利益率80%のビジネス。

同じ医療という括りの中に存在する、密接に関連した2業種ですが全く異なるビジネスモデルなんです。

これは医科も同じですが、この粗利益率の中から人件費や地代家賃など諸々の経費を支払っていきます。

僕は色んな業種に興味があるので粗利益率を調べるのも好きなんですが、
アパレルだと原価率30%くらい。
バーゲンセールで半額にして売ってもまだ20%の利益が残ります。でも女性の方はよくおわかりかと思いますが
流行の移り変わりが激しく、売れ残りがものすごく多い。
だからロスが多いです。このロスで利益が目減りします。

簡単にわかると思いますが、利益率の高いビジネスの方が「儲かる」んです。損益分岐点が非常に低く、稼ぎやすくリスクの少ない構造なんです。
そして在庫をもつビジネスというのは、儲けが少なく非常にリスクが高いんです。

逆にユニクロの様な流行の影響を受けにくい定番商品を、さらに自社で企画開発、生産、販売まで行うSAPと呼ばれる
ビジネスモデルなら利益率は飛躍的に高くなりまし、ロスも限界まで減らせます。
実際、ユニクロ、儲かってますよね?そういうことです。

ユニクロの直販サイトをチェックして下さい。すぐに売り切れになってます。あれは売れる量を予測して決してロスを出さないように少なめに作ってるんです。

ちなみに肉、魚、野菜などの生鮮食料品やお花屋さんなんかは非常に利益率が高いです。しかし、ロスが多いので儲かる商売かといえばそうではありません。

逆に在庫ビジネスで利益も薄いビジネスの代表として「チケットショップ」がありますね。あれは絶対やっちゃダメな商売です。

話を医療に戻すと昔は在庫部分にも「旨味」がありました。
そう、薬価差益です。

これが原因で日本は薬漬け医療と言われた時代がありました。
処方した薬の金額に比例して一定の大きな利益が発生していたんです。
昭和30年から50年くらいまでは薬価差益だけでも30%を超えていたと思います。(当時、消費税はなかったので純粋な利益です)
加えて「増し(マシ)」と言われる実物のおまけですね。

これ、強烈ですよ!!
100錠買ったら、100錠タダでもらえる式の利益供与が実際にあったんです。

僕の推測ですが、当時、薬価差益は実質90%を越えていた可能性があります。
どうりで薬九層倍(くすりくそばい)と呼ばれるわけです。
そりゃ、医者は薬を手放さないわけですよ。
技術料は高いわ、薬は儲かるわ、医師優遇税制のあった時代だわ、まだそれに脱税が横行してたわで、いったいどれくらい儲かったか想像を絶します。
戦後の開業医の「自宅」や「車」、「消費活動」など暮らしぶりをみれば、凄まじく儲かったことだけは想像に難くありませんね。

これは、友人のMRから聞いた本当の話ですが、彼が勤務していた某製薬メーカーの先輩の話です。

アンプルキャップを集めてハワイに行こう!!(写真はイメージです)
アンプルキャップを集めてハワイに行こう!!(写真はイメージです)

昔、病院に抗生剤の注射アンプルを納品していたんですが、病院の医局で大々的に
「○○○○注の空アンプルキャップを○○個集めてハワイに行こう!!」という企画を催したことが実際にあったそうです。

それくらい薬に旨味があった時代です。(医者にとっても製薬会社にとっても)

もちろん今では神話ですけどね。
医薬分業を国が推進し始めた、昭和50年台半ばから急速に薬価差益は縮小しはじめて、旨味がなくなっていきました。
その流れで医薬分業が進んでいきました。(つまり、薬に旨味がなくなったので、医者が手放し始めたということです)

実際、今、薬価差益ってどうでしょう?
何故だか薬価には消費税分も含まれているので、実質5%いかないと思います。(調剤薬局の会計には消費税がかからず、仕入れには消費税がかかっているところも重大な問題なのですが・・・。)

さて、先ほどの在庫ビジネスの話に戻りますが、調剤薬局は医科と違って不良在庫のリスクを常に背負ってるということです。

2、薬剤師法第四章 業務第二十一条の悪夢

薬剤師法第四章 業務 第二十一条にこうあります。
「調剤に従事する薬剤師は、調剤の求めがあった場合には、正当な理由がなければ、これを拒んではならない。」

つまり処方せんが来たら在庫をしていない薬でも取り寄せて、調剤しないといけない。

例えば、薬価が1錠100円の薬があります。処方せんでは21錠必要でした。
仕入れは100錠単位なので、患者さんに薬を渡して79錠不良在庫化しました。
処方せん1枚の利益を1800円とすると、7900円分の在庫が残ったので、
その患者さんが来たことにより、薬局は6000円以上の赤字が発生しました。

 

こんな危なっかしい在庫ビジネスって他にあります?僕は他に知りません。

例えば靴屋さんに「片方の靴だけでも希望があれば必ず販売しなさい。決して断ってはいけません。しかも店に在庫はなかったら取り寄せてでも片方の足を販売しなさい!」と規制をかけているのと全く同じです。

 

靴屋さんを経営してて、右足だけ売って下さいって客が多くて、結局いくら売れても仕入れは両足セットだから、左足の在庫が残ってロスになって全然赤字になる状況って考えられますか?

それは靴屋の経営が悪いじゃなくて、靴を右足と左足どちらか片方でも客の希望があれば取り寄せてでも絶対販売しなければならないという販売制度の問題ですよね?


こんなこと書くと一般の方は「でもそれって希なケースでしょう?」と思われるかもしれません。

いえいえ、日常茶飯事です。と答えますね。
それどころか、1錠100円の薬を取り寄せて発生した、赤字なんか大したことない。
1錠1000円とか、ザラにあります。
抗がん剤の薬なんかが広域処方で来たら
冗談抜きに万円単位の赤字が出ます。

しかも、2年に1回ある薬価改定(2016年4月にもあります)では、薬価が必ず引き下げられます。つまり薬価に上限ベタベタ設定された仕入れ原価ですので、この薬価改定で薬価が下がるとそれまで仕入れた医薬品が3月から4月に持ち越しただけで、逆ザヤの状態になります。

つまり仕入れ値より安く販売しないといけないというトホホな状態です。もちろんこの損失分も調剤薬局の純利益(売上じゃないですよ)から削られます。

「処方せんを受けてきちんと決められた仕事をして赤字になる」

しかも事前に赤字になることが十分わかっていても断れない。
こんな理不尽なことって許されるんでしょうか?

ほんとは、在庫してない薬がきたら、断りたいです。
だって、その処方せん応需したら赤字になるんだもん。
患者に「処方せん、わざわざ持って来てあげたよ~!!」みたいな雰囲気で、在庫してない薬の処方せんを出されたら飛び蹴りしてやろうかと思いますもん。(笑)

でも
「調剤に従事する薬剤師は、調剤の求めがあった場合には、正当な理由がなければ、これを拒んではならない。」
に縛られて、生真面目にこの一文を運用すると断れないんですよ。

在庫ビジネスは粗利益率が高いことが前提でソロバンに乗るビジネスモデルなんです。
粗利益率が20%や30%程度の調剤薬局では、負担が重過ぎます。

お医者さんなんかは気楽なもんですよ。
鉛筆ナメナメしたら、どんなに高い薬価の薬でもコストゼロで処方し放題なんですから・・・。

他の病院から移ってきた患者に「前の病院では、この薬もらってたんですぅ~」と催促されて、門前薬局には在庫をしていない薬と知りながら、患者に言われるまま処方せんに書いちゃうお医者さんも結構いますよね?
「プライドはないのか!?」と言うより、「ちゃんと診察して処方してるのか?」と言いたくなります。

結局、薬局で在庫取り寄せに時間がかかるので、薬局も患者も迷惑します。

「調剤に従事する薬剤師は、調剤の求めがあった場合には、正当な理由がなければ、これを拒んではならない。」

「薬局に在庫が無い場合」を調剤を断る正当な理由にするのが一番安直なん解決方法なんですが、まあ無理でしょうね。僕もそれは望みません。

あるいは、患者さんに
「いや~、この薬取り寄せるのに1万年くらいかかりますね~。それでもいいですか?」と提案してみる(笑)
「じゃあ他所の薬局行きます」と自らあきらめるのを待つ。
もちろん、「調剤に従事する薬剤師は、調剤の求めがあった場合には、正当な理由がなければ、これを拒んではならない。」
には抵触しません。だって断ってないから(笑)患者が自分で別の薬局に行くと言ったんです。(笑)

もちろん冗談ですよ。

さて問題はどこにあるか?
結局、仕組みの問題です。だから解決方法はあります。

3、仕組みに問題あり

3-1、薬剤師の判断でできることが非常に制限されている

ひとつは、薬剤師なら当然できるだろうという当たり前の職務が全く可能でない事実があることです。
ここを変えるだけでもかなり不良在庫の軽減が図れます。

1、先発の併売品の変更が自由にできない。

例:クラリシッド錠とクラリス錠みたいな感じ

2、剤形変更が自由に出来ない。

例:錠とOD錠の変更

3、先発間の規格の変更が自由にできない。

例:5mg錠2錠で10mg錠に対応

4、後発から先発への変更が自由にできない。

例:先発在庫のみある場合に後発品処方を先発に変える

以上、はっきり言って薬剤師なら患者の了解を得て、独自に判断して処方内容を変更できてもいものばかりです。
医薬分業を進めるときにどうして、上記のことを許可させなかったのでしょうか?
これは、すぐにでも実現させるべきですね。

3-2、包装規格の問題

包装規格が処方単位と合っていないことが原因ですね。

結論を書くと、処方単位と流通単位を統一してしまうとすぐに解決します。

 


先ほど、21錠の処方で100錠仕入れて79錠不良在庫化する、お話をしました。

では、仮に納入単位が21錠ならどうでしょうか?
21錠仕入れて21錠投薬する。これなら不良在庫は出ません。

処方せんで記載する薬剤師は必ずパッケージ単位の処方量とする。
国が適正な処方量を策定して、それをメーカーに製造させる。
医師はその処方量あるいは、その倍数の処方しか処方できないようにする。
これで一発解決。

ノルバスク5mgだったら14錠包装を作らせて、医師は14錠の倍数でしか処方できないようにする。

ゼポラスパップなんて6枚包装と7枚包装があるんですよ!!
普段6枚包装の処方せんを受けてる薬局に7枚ってきたらどうするんですか?
きちんと調剤するなら7枚包装を仕入れないといけません。

ふざけるんじゃね~!!!
1枚包装つくりやがれっ!!(笑)

これは、完全にメーカーの姑息な販売戦略です。

患者の利便性を理由に、「調剤に従事する薬剤師は、調剤の求めがあった場合には、正当な理由がなければ、これを拒んではならない。」
という足枷を課したなら、当然、その足枷によって調剤薬局の経営が疲弊しないようにするのは当然だと思いますけどね。

また、製薬メーカーが製造し、最終的に患者に服用されないまま調剤薬局で期限切れで廃棄される医薬品がどれくらい多いのかをみんな知るべきですね。
そしてその廃棄ロスの負担はすべて調剤薬局の利益から賄われます。売上からではないですよ。純粋な利益から奪われていくんです。

3-3、製薬会社の姑息な販売戦略

とりあえず、調剤薬局に押し込んどけば件数ノルマ達成!!
とりあえず、調剤薬局に押し込んどけば件数ノルマ達成!!

少し、話が脱線しますが、最近の製薬メーカーのやり方には閉口させられます。
パッケージ変更を理由にした返品拒否。(まだ、数年先まで期限があるんですよ!!)

何がプラマークが付きました~。何がGS1コードが付きました~やねん!!


それから同じ成分の普通錠やOD錠を別に製造販売して何になるんですか?
もし、OD錠が優れているなら全部OD錠で事足りると思うんですよ。しかも別製剤が普通錠なら、その薬だけOD錠でも意味ないでしょうよっ!!

 

もっと意味わからんのは、ザファテック錠。何が週1回やねん!!糖尿病患者は大体、他の糖尿病薬、降圧剤、抗コレステロール剤と多数の薬剤服用してるし、服用時点が異なることがほとんど。

1日の内でも食前、食後、朝、昼、晩と忘れやすいのに、週1回の薬増えたら逆に忘れるっちゅーねん!!

完全にメーカーの自己満足と販売戦略以外の何者でもないですな~。

 

どれだけキレイごとを並べても本心は「とにかく調剤薬局に購入させて、箱を開けさせたら勝ち!!」、「後はどうにでもなれ!!」的な姿勢がみえみえなんですよ。

決して口には出さないでしょうが、製薬会社の拡販戦略には、そういった部分がきっとあると思います。
100錠購入させたら、調剤薬局が1錠使おうが、100錠使おうが、製薬会社にとっては全く同じく100錠の売上げが上がります。
つまり、調剤薬局から奪われた利益(在庫廃棄ロス)が丸々、製薬会社の売上げになってる構造です。

製薬会社がテレビCMで流してる様な清廉潔白な社会貢献を謳うなら、調剤薬局で不良在庫化した自社製品をすべて買い取るべきだと思うんです。
不良在庫化したということは、そもそもその医薬品に魅力がなかった、もっといえば効き目がビミョーだったからですよね。

新薬発売の時だけ、今まで全く顔を見せなかったMRが、突然MSと共に現れて「先生、どうか100錠だけでも実績助けて下さい。2ヶ月くらいで返品して頂いて結構ですから・・・」と懇願し、
普段、お世話になってるMSさんの顔もあるので、「じゃあ、とりあえず伝票先切りで置くだけだよ」と件数ノルマに付き合ってあげると、

納入されたとたん、門前のドクターのところに行って、
「先生、門前薬局さんにはもう在庫してますので、いつでもご処方してくださっても大丈夫です!!」と腹黒いことをするMRの多いこと多いこと。

製薬メーカーは反省して、調剤薬局の不良在庫を開封品も含めてすべて買い取りなさいっ!!

4、結局何も変らない

と、まあ、延々僕の長いコラムを読んで下さってありがとうございました。ただ、処方をするお医者さんからすれば、「在庫ロスとか言うけど、何でも医師が処方できるのが、医薬分業のメリットでしょう?」と反論があるでしょうし、患者さんからは、「そんな話どうでもエエねん!!さっさと薬渡して!!調剤薬局は儲けたら絶対あかん!!」と思われてるやろし、製薬会社は僕が提案してるような、流通単位と処方単位の統一なんか絶対反対でしょうしね。

政府は政府で、次の選挙のために社会システムを合理化する様な抜本的な施策をまともに考えることなどないでしょうしね。

 

結局何も変らないかな・・・というとこですね。

次回は調剤薬局経営者のポジショントーク3部作の最終章をお届けします。乞うご期待!!

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今まで仕事で訪れた都道府県

 

東北地方(宮城県、福島県)

関東地方(東京、神奈川、千葉、埼玉)

中部地方(名古屋、三重)

北陸地方(福井)

近畿(大阪、兵庫、京都、滋賀、奈良、和歌山)

四国(高知、愛媛)

九州(福岡、佐賀、熊本、宮崎、鹿児島)

 

どこの職場でもすばらしい人たちとの出会いがありました。

いい思い出です。九州と東北の自然はすばらしかったです。

特に宮崎、鹿児島は一生暮らしてもよいと思うほどでした。